……..…………, dnia ………………
………………………………………..……..                                 
      Imię i nazwisko / Nazwa podmiotu

…………………………..…….…….…..…..
     Adres miejsca zamieszkania /  Adres podmiotu

…………………………..…………………..
    Adres siedziby stada

…………………………………………….…
     Telefon / fax
Powiatowy Lekarz Weterynarii
							                w Kutnie

				       W N I O S E K 
	   
Wnoszę o uznanie :

1) stado/a bydła Nr PL          -     stanowiące moją własność za

a)	
urzędowo wolne od gruźlicy

b)	
urzędowo wolne od brucelozy

c)	
urzędowo wolne od enzootycznej białaczki bydła 

2) gospodarstwa Nr PL          -   ,
w którym są utrzymywane owce i kozy za

a)	
urzędowo wolne od brucelozy 

……………………………………
Podpis wnioskodawcy

Do wniosku należy dołączyć opłatę w wysokości 10,00 zł na podany niżej numer konta:
URZĄD MIASTA KUTNO BNP Paribas Bank Polska S.A.
nr rachunku: 36 1600 1462 1021 3610 8000 0133